MUDr.Ján Maťko - praktický lékař

PRÁZDNÝ FORMULÁŘ

Zde můžete stáhnout či vytisknout formulář pro ruční vyplnění:

Pomocí tohoto formuláře můžete vyplnit dotazník, který si pak budete moct vytisknout či uložit do svého počítače pro další použití:

Jméno a příjmeníPojišťovna

Adresa bydliště

Typ bydlení

V rodině: operace, úrazy, Tuberkulosa, cukrovka, žloutenka, vysoký tlak, rakovina

OtecMatkaDěti

KouřeníAlkoholDrogy

Vlastním řidičský průkaz

Vlastním zbrojní průkaz

Vyplňte chronologicky absolvovaná vzdělání (i nedokončená vzdělání). Vyplňte chronologicky přehled vašich zaměstnání od skončení školy až po dnes.

Alergie na léky

Alergie na pyly

Seznam pravidelné užíváných léků

Nemoci překonanéÚrazy - následkyOperaceLéčba v tomto časeOčkování proti Tetanu (rok očkování):